歯科治療パッケージお申し込みフォーム

*は必須項目です。必ずご記入下さい。

携帯電話などから上手く送れない場合はこちらのフォームかinfo☆tcmic.net(☆=@)までメールにてお申し込み下さい。
申込み内容
医療仲介サービス契約内容の確認
キャンセル・ポリシー(キャンセルに関して) 読んで同意した 読んでいない
* お申し込み区分(必須):

キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。

*その他の場合は「その他」を選んでから下にその内容をご記入下さい。

* 治療・手術内容:
* 手術を希望する医療機関名:
* 治療第一希望日: (例2003/6/11、10月中旬、年会など)
* 治療第二希望日: (例2003/6/11、10月中旬、年会など)
* 訪タイ予定日: 希望日
確定日
未定
希望出発空港名: 成田空港 羽田空港(追加費用5,000円) 関西空港 中部空港 福岡空港
新千歳空港 仙台空港 那覇空港 新潟空港 新潟空港 その他
■航空券付パッケージを利用されない場合はご記入ください。■
特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。( 当社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。)
利用航空会社と便名: (例:ユナイテッド航空の場合はUA123など)
バンコク到着予定時間:
帰国予定日時: (例2003/6/30)*未定の場合は「未定」とご記入ください。
帰国予定時間: (例 22:.30)
空港送迎(オプションの場合)
宿泊予定先:

ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝(08;00前)や深夜(24:00以降)の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。


お申込者の情報
*お名前(漢字): *パスポートと同じ名前でお願いします
*ふりがな(ひらがな):
*お名前(ローマ字表記):
*年齢/性別:
男性 女性 
*生年月日: 例:1970-10-10 
*ご職業:
*貴方のメールアドレス :
*貴方のメールアドレス(確認) :
半角英数字であることが必要です。

*郵便番号:

*ご住所:
*連絡先電話番号(携帯がベター):
*緊急連絡先氏名:
*緊急連絡先電話番号:
*緊急連絡者の年齢/性別:
必須
男性 女性 必須
ご紹介キャンペーン(ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。)

紹介プログラムを利用する場合は当TCMICをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。

ご紹介者名:

ご紹介者のメールアドレス:
未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。
紹介者との関係:





ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。
各種オプション
宿泊先の手配: 依頼したい
  *一泊当りの宿泊費予算: 円 (具体的な金額)
その他リクエスト:
お願い
もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
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